Erfassungsblatt für Ihre Reisedaten

Lieber Apotheken-Kunde,

bitte tragen Sie hier die Daten Ihrer Reise ein, wir erstellen den Impfplan und Sie können ihn am übernächsten Tag bei uns abholen. Wenn wir Ihre e-mail-Adresse kennen, benachrichtigen wir Sie, sobald der Plan fertig ist.

Vorname/Name			Straße
PLZ/Ort			Telefon
e-mail			Geburtsdatum
Gewicht			Abreisetermin
Aufenthaltsdauer			Reiseziel(e)

Art der Reise (Hygienebedingungen)

Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten. Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen

Möchten Sie ...

daß wir Ihnen die Medikamente reservieren?
Impfplan kurz ausführlich sehr ausführlich
Impfplan gegen Rechnung per Post
Informationen zur Zeitverschiebung
Grenzübertritts-Bescheinigung f. Reise-Apotheke
einen Impfausweis für die Impfungen

Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?

nur kurzen Überblick
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen
ausführlich mit Zusatzinformation
homöopathische Reise-Apotheke
Rucksack-Reiseapotheke
wie reagieren auf die häufigsten Urlaubserkrankungen?

Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen

*Impfung*	*Datum der letzten Impfung*
Kinderlähmung
Diphtherie
Cholera (parenteral/oral)
Hepatitis A (Aktiv)
Hepatitis B
Gelbfieber
Typhus (oral/parenteral)
Tetanus
weitere Impfung(en)

Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikament

Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.

Sind Sie/haben Sie

Asthma	Augenleiden	Venen-krank
geschwächt	Diabetes	Allergiker
Schilddrüsen-krank	psychisch krank	nierenkrank
magenkrank	Herz-Kreislauf-krank	chronisch krank
schwerkrank	leberkrank

früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen

Welche anderen Krankheiten hatten Sie? (biite auch Allergien nennen)

Nehmen Sie ständig Medikamente?

Antikoagulantien	Beta-Blocker	Calcium-Antagonisten
Digitalis-Praeparate	Immunsupressiva	Desensibilisierung

Welche anderen Medikamente nehmen Sie außerdem?

Kreuzen Sie bitte außerdem an

Schwangerschaft: nein ja beabsichtigt

nehme Säugling mit
bin auf Reise im Heil / Pflegeberuf
bin Kontaktlinsenträger
Rötelnimpfung gerade erhalten
lenke im Urlaub ein Fahrzeug
gehöre zum Flugpersonal
reise als Jäger/mache echte Safari
werde im Urlaub mit Flaschen tauchen
bin Vielreisender

Ich wünnschen ausführliche Informationen zu folgenden Themen

Ernährungstips	Sporturlaub	Radler-Urlaub
Trinkwasserhygiene	Schwimmen und Baden	Familien mit kleinen Kindern
Schlangen	Sonnenschutz	Taucher-Urlaub
Seniorenreisen	Flöhe, Läuse, Wanzen	Insektenschutz
Trekkingreisen	Flugtauglichkeit	Spinnen+Skorpione
Klima-Umstellung	Bergsteigen	Schiffsurlaub
Diabetiker Zeitverschiebung

Ich wünsche ausführliche Informationen zu folgenden Erkrankungen

Durchfall-Erkrankungen	Cholera	Tollwut
Malaria-Prophylaxe	Pest	Wurmerkrankungen
Chagas-Krankheit	AIDS-Vorsorge	Dengue-Fieber
Bilharziose	Kala Azar	Hepatitis A
Japan-Encephalitis	Schlafkrankheit	Fleckfieber